24 Ekim 2014 Cuma

Aort Diseksiyonu

Aort Diseksiyonu

27 Eylül 2013 Cuma 09:54
Bu haber 1246 kez okundu
 Aort Diseksiyonu
DUYURU!
Daha kaliteli ve özgün haberler için,
Lütfen sitemizdeki haberleri Facebook'ta paylaşarak bizlere destek olun.
DUYURU!
Anevrizma Patogenez
  • Anevrizmatik aortada elastin, kollajen ve fibrolameller yapı azalır.
  • Damar yapısındaki  media tabakasının harabiyeti anevrizma  patogenezinde  önemlidir.  İlk belirtiler intimada başlar.
  • Adventisya tabakasında inflamasyon gelişir.
  • Sakküler anevrizma yapısı ise artmış rüptür riski  taşır. (5 cm altı bile)
  • Büyük anevrizmalar küçüklerden daha hızlı genişleme özelliğine sahiptir. (Laplase kuralı)
  • Bu oran her yıl 0.25 – 0.5 cm genişlikte olabilir.
  • Bilinen anevrizması bulunan hastalar yakından takip edilmelidir.

 Disseksiyon:

  • Aort disseksiyonu intimanın etkilenmesi sonucu oluşur.
  • Kan media tabakasına girerek ilerler.
  • İntima ile adventisya arasında ayrılma olur.
  • Çıkan aorta ve ligamentum arteriosum
  • İntimada rüptür oluştuğunda gerçek ve yalancı lümen oluşur.
  • Disseksiyon proksimale ve/veya distale ilerleyebilir.
  • Disseksiyon intimaya girdiğinde semptomlar kaybolur
  • Adventisya tabakasında oluşan disseksiyon ise ölümcüldür

Aort Diseksiyonu 01 416x300 Aort Diseksiyonu

Aort Disseksiyonu  Sınıflama:

• 1- Stanford sınıflaması:

– Tip A: Çıkan aorta

– Tip B: İnen aorta

• 2- DeBakey sınıflaması:
– Tip II: Sadece çıkan aorta– Tip I: Çıkan aorta, aortik ark ve inen aorta

–Tip III: Sadece inen aorta

 

Psödoanevrizma

• İntima tabakasını aşıp mediaya doğru uzanan yaralanmalardır.

• Yavaş ilerler veya derinlikleri artabilir.

• İnen torasik aortada sık görülür.

aort diseksiyonu 372x300 Aort Diseksiyonu

• Sıklıkla disseksiyon gelişmez.

• Nadiren rüptüre olur.

 

Diğer anevrizmalar

 

• Vasküler girişim sonrası anastamoz alanlarında görülür.

• Femoral, iliak ve aortik arterde oluşabilir.

• Sıklıkla rüptüre olur ve aşırı kanama olur.

• Barsak komşuluğunda bulunanlar erozyon oluşturur.

• Buna ‘aorta enterik fistül formu’ denir.

 

Aort Diseksiyonu BT 335x300 Aort Diseksiyonu

KLİNİK ÖZELLİKLER

Abdominal aort anevrizması:

• Senkop, sırt ve karın ağrısı, şok veya ani ölüm gibi semptomlar gelişir.

• Ani ölüm anevrizmanın intraperitoneal rüptürü ile olur.

• Masif, hızlı kan kaybı ve resusitasyon başarısızdır.

• Senkop, hızlı kan kaybı ve serebral perfüzyon yokluğu nedeniyle olur.(%10-12)

• Başlangıcta şiddetli, ani ve yırtılır tarzda ağrı mevcuttur.(%50)

• Atipik yakınmalar görülebilir.

• Fizik muayene ile anevrizma saptanabilir.

• Palpasyonla duyarlılık rüptürü düşündürür.

• Obez ve aşırı kaşektiklerde muayene yanıltabilir.

• Retroperitoneal hematom belirtisi:

– Periumblikal ekimoz (cullen bulgusu)

– Flank ekimoz (Grey-Turner bulgusu)

• Retroperitoneal kanama perine ve kasık bölgesine doğru ilerleyebilir.

• Skrotal hematom, inguinal kitle olabilir.

• Psoas kası etkilenebilir. (psoas belirtisi)

• Femoral sinire bası sonucu nöropati görülebilir

• Aortaenterik fistül gastrointestinal kanama yapabilir.

– En sık duodenum kaynaklı olur.

– Masif, hayatı tehdit eder.

• Aortavenöz fistüller oluşabilir.

– Yüksek outputlu kalp yetmezliği olur.

• Ağrı nedeni inflamatuar cevaptır.

• Asemptomatik anevrizmalar muayene veya görüntüleme sırasında farkedilebilir.

• 5 cm üstü anevrizmalar rüptür için artmış riske sahiptir.

• Semptomatik anevrizmalar boyutuna bakılmaksızın acil tedavi edilmelidir.

• IRAD çalışmasındaki tip A AD olan 591 hastanın kayıtları:

  • ü  Max.aort çap ort.5.3 cm ;349(%59) hastanın aort çapı <5.5 cm ve 229(%40)hastada aort çapı <5.0 cm
  • ü  Bağımsız risk faktörleri: HT ,ağrı, artmış yaş

• Mortalite aort çapıyla ilişkisiz (Aortic diameter ≥5.5 cm is not a good predictor of type A aorticdissection circulation 2007)

 

 

 

Tip A :AD olan hastaların çoğunda aort çapı <5.5 cm

• Elektif cerrahi için doğru bir rehber oluşturmuyor

• AD şüphesi olan hastalar aort çapı dışındaki diğer metodlar açısından sorgulanmalı

(Aortic diameter ≥5.5 cm is not a good predictor of type A aortic dissection circulation 2007)

 

 

Torasik aort anevrizması:

• Çevre dokulara zarar vererek veya bası oluşturarak semptomatik olabilir.

• Özefageal, trakeal, bronşial ve nörolojik bulgular verir.

• Çevre dokuya hasar genellikle ölümcül seyirlidir.

• Tedavi başarısı düşüktür

• Sıklıkla göğüste ve iki skapula arasında, ani ve şiddetli ağrı olur. (%85)

• Yırtılma veya parçalanma şeklinde  göğüs ön yüzdeki ağrı %70 sıklıkla çıkan aorta ile ilişkilidir.

• Sırt ağrısı %63 sıklıkla inen aorta ile ilişkilidir.

• Ağrı paterni anatomik yere göre değişir.

  • Torasik aort diseksiyonlu hastaların çoğu ani başlangıçlı şiddetli ağrı ile başvurur (%84sensitif)
  • Ani başlayan ağrı yoksa AD olasılığı azalır (negatif LR 0,3 ;%95 CI 0,2-0,5

– Hastada yüksek kan basıncı %49

– Diastolik üfürüm %28

– Nabız defisiti veya KB farkı %31

– Fokal nörolojik defisit %17

(Does this patient have an acute thoracic aortic dissection:(Jama )

  • Distolik üfürüm pretest probability çok az değiştirmekte(positif LR 1.4;%95 CI,1.0-2

• Nabız/ KB farkı ve nörolojik defisit hastalığın olasılığını artırıyor (positif LR sırasıyla5.7-6.6-33.0)

• X-Ray genellikle anormaldir (%90 sensitif)

• X-Ray normalse diseksiyon olasılığı düşüktür(negatif LR 0.3;%95 CI 0.2-0.4)

• Buna rağmen klinik ;AD dışlamada yetersiz

(Does this patient have an acute thoracic aortic dissection (Jama )

 

• Karotit artere ilerleyen disseksiyon sonucu inme gelişebilir.

• Spinal korda bası yaparsa parapleji oluşur.

• Aort kökü disseksiyonu perikardial tamponata yol açar.

• Bulantı, kusma ve diaforez sıktır.

• Hastalar endişelidir ve ölüm korkusu taşır.

• IRAD çalışmasındaki tip A AD olan 674 hastanın 126’da kardiak tamponad bulunmuş.

• Senkop,bilinç değişikliği,erken mortalite; kardiak tamponatı olanlarda daha fazla

• Senkop,bilinç değişikliği,X-Ray’de mediasten genişliği saptamak kardiak tamponadıdestekler ve bu hastaların acil operasyona gitmesinde yol gösterici olabilir

 

Muayenede: sıklıkla bulgu yoktur.

• Aort yetmezlik üfürümü

• Radial, femoral ve/veya karotit arterde azalmış pulsasyon varlığı

• Ekstremiteler arası kan basıncı değişikliği

• Hipertansiyon ve taşikardi

• Hipotansiyon

• Perikardial tamponad bulguları

• Ses kısıklığı

– Larengeal sinir basısı

• Horner sendromu

– Superior servikal sempatik ganglion

 

TANI-KLİNİK

1-Ağrı (yırtıcı vasıflı)

2-X-Ray’de mediastende genişleme

3-nabız veya KB açığı

• Hiçbiri yoksa düşük olasılık %7

• Ağrı ve mediastende genişleme (%31-%39)

• Nabız veya KB açığı ya da 3 bulgu varsa yüksek olasılık (%83)

• Nabız defisiti; tip A aort diseksiyonunda yaygın bir bulgudur ve hastane içi advers olaylar için yüksek risklidir

• Bu bulgu ;akut göğüs ağrılı hastaların tanısında ve hangi hastada agresif stratejileri uygulamamız konusunda yol gösterici olabilir

• %99 AAD olan hastada D-Dimer 400ng/ml↑(median D-Dimer 8610ng/ml) (Am. J.cardiol.2002 Crit. Care Medicine 2006 may)

• D-Dimer yüksekliği diseksiyon uzanımı ve hastane içi mortalite ile korele bulunmuş

Akut aort disseksiyonunun dışlanmasında rutin d dimer kullanımını desteklemektedir.

-D dimer < 0,1μg/ml olması bütün vakalarda disseksiyonu dışlamaktadır.

İlk 24 saatte D- dimer < 500 ng/ml olması güvenilir şekilde AAD’nu dışlayabilir.

 

• CRP,troponin,LDH,lökosit sayısının yararı gösterilememiş.

  • En sık Ekg bulgusu:  ST depresyonu

- Stanford tip A’da daha sık bulgu

- %8 hastada  ST elevasyonu (Akut myokard infarktüsü ile karışabilir)

 

 

Tanıda: Görüntüleme yöntemleri:

X-Ray

Çoğu bulgu nonspesifik

• Mediastende genişleme (%25)

• Kalsiyum bulgusu (patognomonik)

• Aortada çift dansite

• Aort topuzunun silinmesi (%66)

• PA gölgesinin silinmesi

• Trakeanın sağa deviasyonu

• Sol ana bronkus üzerine bası

• Yeni gelişen sol plevral efüzyon

• Assendan ve dessendan aort boyutlarında değişme

BT

%83-100 sensitif,%87-100 spesifik

• Tip A ve B diseksiyonların ayrımını sağlar

• False lümen ayrımını sağlar

• Aort dallarının tutulumu hakkında bilgi verir

• Diğer patolojilerin tanısını sağlar(ör:perikard effüzyonu)

DEZAVANTAJLARI

• Kontrast madde reaksiyonu

• Kapak fonksiyonu,intimal yırtık yeri hakkında yeterli bilgi vermez

Anjiografi:

-       Sensitivite %88 (%83-94)

-       Spesifite %94 ( %87-100)

AVANTAJLARI

• Aortanın anatomik özellikleri hakkında bilgi verir

• Aort yetmezliğini gösterir

• Tip A-B diseksiyonu ayırabilir

DEZAVANTAJLARI

• Yalancı lümenin trombozisi nedeniyle yanlış

yorumlanabilir(clas 2 diseksiyon tanısında

yetersiz)

• İnvaziv ,zaman alıcı ,pahalı

MRA:

–      Acil servis için uygun değil

-       Sensitivitesi %90

-       Spesifitesi >%95

-       Kontrast kullanımı yok

-       BT’ye göre daha uzun zaman alır.

 

Transözefageal eko (TEE):

– Prosedürü tolere edemeyenler (%3) sedasyon veya genel anestezi gerektirir.

– Sensitivite %97-%100 ve spesifite %97-%99

– Bilinen özefagus hastalığı olması rölatif kontraendikasyon oluşturur.

-       Sensitivitesi %97-99

-         Spesifitesi %97-100,

 

Diagnostic Accuracy of TEE, Helical CT,and MRI for SuspectedThoracic Aortic Dissection;SystematicReview and Meta-analysis

Görüntüleme tekniği Çalışma sayısı Sensitivite(%) Spesifite(%) Pozitiflikelyhoodratio Negatiflikelyhoodratio
TEE 10 98(95-99) 95(92-97) 14,1(6,0-33,2) 0,04(0,02-0,08)
Helical     CT 3 100(95-99) 98(87-99) 13,9(4,2-46,0) 0,02(0,01-0,11)
MRI 7 98(95-99) 98(95-100) 25,3(11,1-57,1) 0,05(0,03-0,10)

 

Ayırıcı tanı:

– AMI

– Perikardial hastalık

– Pulmoner hastalık

– Stroke

– Ekstremitede muskuloskeletal ağrı

– Spinal kord yaralanması

– Abdominal rahatsızlıklar

 

 

• Hastane içi mortalitenin bağımsız belirleyicileri; HT,tip A diseksiyon,perikardiyal/plevralefüzyon,TTE da assendan aortada saptanan intimal flap,akut renal yetmezlik

• Bu bulguların saptanması ve mortalitenin belirlenmesinde TTE faydalıdır

(Predictors of in-hospital mortality in patients with acute aortic dissectionint. J.cardiol.2005)

 Aort Diseksiyonu

 

 

 

Tip B AD (Update on outcomes of acute type B aortic dissectionann thorac surg 2007)

• Operasyon için endikasyon; rüptür, aort expansion, retrograd diseksion, malperfüzyon(visceral,periferal),geçmeyen ağrı

•  Toplam mortalite %8.8 :%17 cerrahi girişim yapılanlar,%7.4 medikal tedavi alanlar

• Mortalite için tek bağımsız risk faktörü; rüptür

TEDAVİ:

 

  • Stanford Tip A: Cerrahi
  • Stanford Tip B: Medikal

 

Cerrahi tedavi endikasyonları:

 

  • Stanford Tip A
  • Aort çapında progressif artış
  • Hematom çapında artış
  • Aort rüptürü
  • Uygun analjezik tedaviye rağmen geçmeyen ağrı
  • Plevral kaviteye kanama
  • Sakküler anevrizma gelişmesi

 

AAA rüptürü

• Tüm semptomatik hastalar acil konsültasyon gerektirir.

• Acil servis doktoru AAA rüptürünü tanıyıp hızla ameliyathaneye yönlendirmelidir.

• Ameliyathaneye ulaşanların yarısı ölmektedir

• Görüntüleme yöntemleri tanıyı ve tedaviyi geciktirebilir.

• AAA < 4 cm….rüptür riski < %10

• AAA 4-5 cm….rüptür riski %25

• Rüptür durumunda mortalite %75

• 4-5 cm AAA’da elektif cerrahide mortalite %5 olarak tespit edilmiş

 

Aort Disseksiyonu Antihipertansif tedavi

• (-) inotropik ajanlar (beta bloker) kullanılır.

•Optimal kalp hızı 60-80/dk

• Optimal kan basıncı yok. Hedef tansiyon:100-120 mmHg

• Esmolol başlangıç 500 mikrogr/kg 1 dk’da. İnfüzyon dozu 50- 150 mikrogr/kg/dk

• Metaprolol her iki dakikada 5 mg, toplam üç kez IV bolus. İnfüzyon dozu 2- 5 mg/st

• Labetolol 20 mg IV,40-80mg 10 dk’da bir tekrarlayan dozlarda .max.doz 300 mg

• Ca kanal blokerlerieğer beta blokerler kontraendike ise kullanılabilir.

• Nitroprussid ileri tedavi için kullanılır. Beta bloker başlandıktan sonra verilmeli.

• Başlangıç dozu 0.3 mikrogr/kg/dk IV. Yakın takip gerekir.

• Hipotansiyon gelişirse sıvı ve kan ürünleri verilmelidir.Norepinefrin,fenilefrin verilebilir

• Hastalar cerrahiye hızlı gönderilmeli

• İnen aorta cerrahi açıdan risklidir

• Asemptomatik abdominal ve torasik aort anevrizmaları uygun şekilde ayaktan tedavi edilerek yönlendirilmelidir.

 

Anahtar Kelimeler: Aort Diseksiyonu Kvc

Bu habere yorum yapan ilk siz olun!

  • Ad Soyad:

  • Yorum:

  •  

    @name x

  • UYARI: Küfür, hakaret, rencide edici cümleler veya imalar, inançlara saldırı içeren, imla kuralları ile yazılmamış, Türkçe karakter kullanılmayan ve tamamı büyük harflerle yazılmış yorumlar onaylanmamaktadır. Ayrıca suç teşkil edecek hakaret içerikli yorumlar hakkında muhatapları tarafından dava açılabilmektedir.

    GAZETE MANŞETLERİ

    HAVA DURUMU

    Görüntülemek istediğiniz ili seçiniz:

    ANKET Sonuçlar Tümü

    ?Sağlıkta Şiddet için gerekli tedbirlerin alındığına inanıyor musunuz?

    EN ÇOK YORUMLANANLAR

    BUGÜN

    BU HAFTA

    BU AY

    e-gazete

    KARİKATÜR

    SENDE YAZ

    Ziyaretçi Defteri

    Siz de yazmak istemez misiniz?

    ARŞİV