S.B. İstanbul 112 Acil Servis Başhekimliği

ÖZET

Hastane öncesi acil yardım hizmetlerinin yönetiminde kontrol merkezlerinin organizasyonu doğru ve kaliteli hizmetin sunumu için gereklidir.

Hastane öncesi acil tıbbi müdahale yetkisi olan ve bu yetkiyi hastaneye ulaşıncaya kadar kullanan meslek mensuplarına “paramedik” adı verilmektedir. Hastane öncesi acil sağlık hizmetlerinin sunumunda vazgeçilmez elemanlar olan paramediklerin mesleki tanımlarının, konumlarının, görev alanlarının tanımı sağlık kurumlarının organizasyonunda hala tartışmalıdır.

GİRİŞ

Hastane öncesi sağlık hizmetlerinin yönetimi statik ve dinamik yapılarda müdahale gerektirir. Örneğin bir çok kişinin yaralandığı İstanbul-Ankara arası bir trafik kazası statik bir

durumu gösterir. Yaralıların ambulanslarla taşındığı sağlık kurumu sürekli travma olgularıyla ilgilenen bir bir hastane ise böyle bir olay "kontrol altında durum" dur. Fakat bir deprem, sel, afet dinamik bir olaydır. Kontrol uzmanlığı ve dikkat gerektirir. İster hastane öncesi, ister hastane sonrası acil hizmetlerin yönetimine ise triyaj adı verilir. Kelimenin kökeni Fransızcadır; ve “Trier” ayıklamak, seçmek anlamına gelen bir fiildir (http://www.nursepoint.com.au/ Books/Emergency_and_Trauma_Care_Chapter_9.pdf).

Triyaj canlandırmaları ile hastane öncesi acil olaylar simülasyon yolu ile iyi bir şekilde prova edilir ve paramedik sağlık personeline kavratılırsa, 112 acil sağlık hizmetleri başarı ile yürütülür ve sonuçlandırılır (Oktay C. 2002,136-7).

1-112 Acil Sağlık Hizmetlerinin Yönetimi

İllerde 112 acil komuta merkezleri vardır. İl ambulans servisi başhekimliği, il genelinde bulunan A Tipi Acil Sağlık İstasyonları ile personel, ambulans, ilaç, malzeme vb tüm ihtiyaçlarını karşılar. Sağlık Bakanlığınca belirtilen hedefler doğrultusunda çalışmaların organizasyonunu ve uygulamasını sağlayarak denetimlerini yapar. A Tipi Acil Sağlık İstasyonları ile birlikte B tipi acil sağlık istasyonlarının da komuta kontrol merkezi vasıtası ile il genelinde acil sağlık hizmetlerini koordine eder.

İl ambulans servisi başhekimi tıp doktorudur ve ambulans hizmetlerinin il düzeyinde organizasyonu, uygulanması ve Bakanlıkça belirlenen hedefler doğrultusunda çalışmalarının değerlendirilmesi konusunda Sağlık Müdürlüğüne bağlı olarak çalışır (http://www.ispartasm.gov.tr/112acil).

2-Paramediklerin Eğitimi ve Tanımı

Paramedikler, üniversitelerin sağlık hizmetleri meslek yüksek okullarında iki yıllık ambulans ve acil bakım teknikerliği eğitimi görmüş ve ön lisans programından mezun olmuş kişilerdir.(Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği )

Hastane öncesi Acil Sağlık Hizmetlerinde, acil tıbbı müdahale yetkisine sahip olan, olay yerinden hastaneye ulaşıncaya kadar hastanın hayati bulgularını stabil hale getiren veya getirmeye çalışan ve bu durumu devam ettiren, yetkisi kapsamındaki ilaç ve tıbbı aletleri kullanan sağlık profesyonellerine “paramedik” denilmektedir( www.akademik.adu.edu.tr).

Paramedik kelimesi ve paramedik mesleği ilk defa Amerika Birleşik Devletleri(ABD) tarafından 20.yy’da kullanılmıştır. ABD askerlerinin katıldığı tüm savaşlar bu ülkenin yaşadığı askeri deneyimler, yaralıların hızlı bir şekilde teşhis ve tedavilerinin yapılacağı birimlere ulaştırılmalarının, hasta ve yaralıların hayatta kalmasında çok büyük önem taşıdığı görülmüştür. Bu mesleği tıbbın gündelik yaşamda kullanma ve sivillerin hayatını kurtarma amaçlı bu tip sağlık personeli yetiştirilmesi için programlar geliştirilmeye başlanmıştır.

Bu deneyimler neticesinde gittikçe hastane öncesi tıbbi müdahaleler, özellikle trafik kazalarındaki ölüm oranlarının azaltılması konusunda oldukça etkili olmuştur. 1966 yılında Amerikan Ulusal Bilimler Akademisi travmayı modern toplumların göz ardı edilmiş hastalığı olarak tanımlamış, çıkarılan Ulusal Karayolu Güvenliği yasası ile Ulaştırma Bakanlığı'ndan eyaletlerin ambulans sistemleri kurmaları ve triyaj kurallarını uygulamaları isteyen yasalar çıkarmıştır. Bu tarihlerde başka eyaletlerde bağımsız şekilde başlatılan paramedik eğitimleri 1973 yılında çıkarılan Acil Sağlık Hizmetleri Sistemi Yasası ile standardize edilmiştir. ABD'nde ilk standart paramedik kursu 1977 yılında, ilk Acil Tıp Teknisyenliği kursu da 1984 yılında verilmiştir. 1971 ve 1978 yılları arasında ABD televizyonlarında gösterilen ve Los Angeles İtfaiyesine bağlı olarak hizmet veren iki paramediğin öyküsünü içeren "Emergency" dizisi Amerikan halkı içerisinde sempati ile karşılanmış ve paramedikliğin profesyonel bir meslek olarak kabul edilmesi ve talep görmesini sağlamıştır. ABD'nde paramedik eğitimleri 1998 yılında yenilenen standart müfredat gereği eğitim sonrası en az 1.100 saat devam eden programlar halinde verilmekte ve programa katılanlar bitirme sınavlarını başarıyla bitirmeleri halinde, her 2 ve 3 yılda bir hizmet içi eğitim ve ölçme sınavları sonucunda mesleğe devam etmeye hak kazanmaktadırlar. (www.parder.org.tr)

Türkiye de ambulans hizmetleri ilk defa 1985 yılında Ankara Numune Hastanesi tarafından başlatılmıştır. Hastane öncesi acil bakımda ki hızlı gelişmeyle birlikte bu alandaki en önemli eksiğin insan kaynakları olduğu ortaya çıkmıştır. 1990 yılında Dokuz Eylül Üniversitesi Rektörlüğü tarafından Türkiye’de paramedik okulunun kurulabilmesi için Kanada Cambrian College ile birlikte ortak bir proje başlatılmıştır. 1993 yılında ise Dokuz Eylül Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Meslek Yüksek Okulunda açılmıştır. İlk yıl programa 15 öğrenci kayıt edilmiştir. İlk mezunlar 1995 yılında verilmiştir.

Halen 112 Ambulans Servislerinde acil yardım ambulansı ekipleri bir Paramedik, bir Acil Tıp Teknisyeni ve Şoför den oluşmakta, acil tıbbi yetki ve sorumlulukların tümü Paramedikler tarafından kullanılmaktadır(www.parder.org.tr).

4-Paramedik Ve Acil Tıp Teknisyenlerinin Farkı
• Paramedik, ileri yaşam desteğini bizzat uygulayan ve yöneten sağlık personelidir, acil tıp teknisyeni ise (ATT) sadece temel yaşam desteği yapar.
• Paramedik, fizik muayene yapar, tedavi sürecinde yer alır
• Paramedik, yüksekokul mezunu, ATT lise mezunudur(www.parder.org.tr.).

5-Paramediklerin tıbbi yetki ve sorumlulukları

• İntravenöz girişim yapmak, damar yolunu açık tutmak

• Hastaneye ulaşıncaya kadar, kabul edilen acil ilaçları (atropin, adrenalin) ve sıvıları (izotonik, dekstroz vb) kullanmak

• Oksijen uygulaması yapmak

• Endotrakeal entübasyon uygulamak

• Kardiyo-pulmoner resüsitasyon ve defibrilasyon yapmak

• Travma stabilizasyonu yaparak hastanın nakle hazır hale gelmesini sağlamak

• Uygun taşıma tekniklerini bilmek ve uygulamak

• Monitörizasyon ve defibrilasyon uygulamak

• Kırık, çıkık ve burkulmalarda stabilizasyonu sağlamak

• Yara kapatma ve kanama kontrolü yapmak

• Acil doğum durumunda doğum eylemine yardımcı olmak(ASHY Madde 28)

Ülkemizde mesleğe olan ilginin artmasına koşut olarak hem devlet hem de vakıf üniversitelerinde paramedik eğitimi veren okulların açıldığı gözlenmektedir. Her geçen gün Paramedik eğitimi veren üniversitelerin sayısı artış göstermektedir. Zamanla paramediklerin acil sağlık hizmetleri içindeki payı artmakta, bununla birlikte acil tıbbi müdahale yetkileri genişletilmektedir. Türkiye’deki Paramedik eğitimi veren üniversitelerin, hangi illerde bulunduğuna, açılış yıllarına ve kontenjanlarına göre durumları aşağıdaki tablo 1’de verilmiştir( www.osym.gov.tr/belge).

Tablo 1. Türkiye’de Paramedik Eğitimi Veren Okullar (2010-2011)

Tabloda, 2010-2011 yıllarında toplam ön lisans sayısının 37, toplam paramedik program sayısının 41, toplam kontenjan sayısının ise 1295 olduğu gözlenmektedir (2010-2011). Halen ön lisans eğitimi gören toplam öğrenci sayısı 2700’dür.  Eğitime başlanan 1993 ile 2010 arasında toplam mezun sayıları ise 3400’dür.  

6-Paramediklerin Mesleki Eğitim Süresi, Hizmet içi Eğitimleri, Yeterliliği ve Hukuki Sorumlulukları

Görevlerinin çok hassasiyet göstermesi nedeni ile hastane öncesi sağlık hizmetleri konusunda iyi bir tıbbi bilgi ve beceriye, teorik tıbbi bilgilerinin yanı sıra güçlü bir uygulama yeteneğine, hastaların ve yaralıların durumlarını değerlendirebilecek mesleki yeterliliğe, sahip olmalı ve bu bilgileri hizmet içi eğitimlerle sürekli güncellenmelidir(http://www.thems.org /specialty_care.htm).

Aniden gelişen olay ve hastalıklar neticesinde durumu hayati aciliyet arz eden hasta veya kazazedelerin hayati fonksiyonlarını kontrol altına almak ölümle yaşam arasındaki bu kritik anı hızlı ve doğru değerlendirmek zorunda olmaları paramedik mesleğinin önemini bir kez daha ortaya koymaktadır.

Trafik kazalarında, patlamalarda, zehirlenmelerde, doğal afetler ve toplu yaralanmalar gibi hayati tehlike arz eden durumlarda hasta ve kazazedelerin aciliyet durumlarını tespit ederek ve triyajı yöneterek aciliyet sırasına göre sıralamak tıbbi bilgi ve deneyim isteyen bir iştir. Acil hastaların durumunun iyi değerlendirilerek doğru bir tıbbi girişimin yapılması oluşabilecek ikincil kazaların ve hastalıkların önlenmesinde çok önemli bir etkendir. O an devam etmekte olan ve hayati tehlike taşıyan durumun önlenmesinin yanı sıra hayati tehlikenin ortadan kaldırılmasını sağlarken başka bir kalıcı hasara sebebiyet vermemek için paramediğin dikkatli ve özenli bir şekilde hızlı tıbbi müdahale yapmasını gerektirir Ancak risk yönetimi bilgisi olan paramediğin sahada etkili hizmet vereceği unutulmamalıdır(Jones JH. Murphy MP,Dickson RL., Somerville GG., Brizendine GG., Brizendine EJ. 2004,707-9).

Acil durumlarda ne hastanın ne de hekimin hastayı reddi söz konusudur. Tıbbi müdahalede zorunluluk varsa, hastanın sağlığı hayati önem arz edecek derecede bozulmuş ise hastanın rızası alınmadan vücut bütünlüğüne müdahalede bulunulacaktır. Bu tıbbi müdahaleyi uygulayacak olan kişi Paramedik olacaktır (Nolan, Deakin, Soar, Böttiger, Smith. 2005,39-86).

Acil durumlarda hekim, hastanın rızası olmadan tıbbi müdahalede bulanabildiği gibi, hastayı aydınlatma yükümlülüğü de daralmaktadır. Bu durumda hekimin aydınlatma yükümlülüğünü yerine getirmemesi nedeniyle hastanın zarara uğradığı dürüstlük kuralına aykırı olarak ileri sürülemeyecektir. (Hasta Hakları Yönetmeliği 24/1 )

Hasta hakları yönetmeliğinin 24’üncü maddesinde “Tıbbi müdahalelerde rızası gerekir, hasta, küçük veya mahcur ise velisinden veya vasisinden izin alınır” denmektedir. Hastanın, velisinin veya vasisinin olmadığı veya hazır bulunmadığı veya hastanın ifade gücünün olmadığı hallerde, bu şart aranmaz.(Hasta Hakları Yönetmeliği) Acil durumdaki hastanın hayati durumu tehlikede olduğundan o anda bilinci açık olmadığı durumu da düşünülerek hastanın rızası olmaksızın sağlık personeline tıbbi müdahale hakkı tanınmıştır. Anayasamızın 17 inci maddesi yaşama hakkını güvence altına almıştır. Herkes, yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahiptir. Tıbbi zorunluluklar ve kanunda yazılı haller dışında, kişinin vücut bütünlüğüne dokunulamaz; rızası olmadan bilimsel ve tıbbi deneylere tabi tutulamaz. Hiç kimsenin yaşama hakkı üzerinde tasarrufta bulunamayacağı hukukumuz tarafından açıkça belirtilmiştir(T.C Anayasası) Yukarıdaki hukuki hükümlere bir istisna getirerek, acil tıbbi müdahale gerektirecek durumlarda kişinin hayatını kurtarmak adına tıbbi zorunluluklar halinde vücut bütünlüğüne dokunulabileceği açık bir şekilde vurgulanmıştır. Sağlık hizmetlerinin sunulmasında hastanın rızası aranmaktayken acil sağlık hizmetlerinde bunun bir istisnası olabilir. Çünkü insan hayatı önemli olduğundan herkesin insan olduğu gerekçesiyle yaşamaya ve saygı görmeye hakkı vardır. Vücut bütünlüğünün ve yaşama hakkının kanunlarla güvence altına alınması kişinin dahi kendi yaşamı üzerinde tasarrufta bulunamaması insanın ve hayatının ne derece önemli olduğunu açıkça vurgulamaktadır. Kimse hak ve özgürlüklerinden kısmen dahi olsa vazgeçemez (mevzuat.basbakanlik.gov.tr; TMK.23). Kimsenin böyle bir hakkı yoktur. Ölmek üzere olan bir yaralı tıbbi müdahaleyi reddetme gibi hakka sahip değildir. Emredici hukuk kuralına uymak zorundadır.

Acil sağlık hizmetlerinde hastanın hekimini seçmesi oldukça güçtür çünkü Acil Sağlık Hizmetleri tesadüfîdir. Daha önceden kimse başına gelebilecek sağlık problemlerini bilemez ve tahmin edemez. Örn. trafik kazası, kalp krizi, boğulma, böcek ısırması, zehirlenme vb. kazaya veya akut bir hastalığa maruz kalmış kişi, hekimini seçme gibi bir ayrıcalığa sahip değildir. İlk olarak olay yerine gidecek olan ambulans ekibi acil sağlık problemi içindeki kişiye tıbbi müdahalede bulunacaktır. Hastanın acil sağlık hizmetini almada tek seçeneği vardır olay anında o anda orda olan paramedik ve ekibidir. Acil tıbbi müdahaleye ihtiyacı olan hastaya en kısa sürede hızlı ve doğru bir şekilde tıbbi müdahalede bulunarak hastanın hayati bulgularını sabit hale getirmek ve hastaneye ulaşıncaya kadar bunu devam ettirmek paramedik ünvanına sahip olan kişinin yetki ve sorumluluğuna bırakılmıştır.

Hukukumuzun güvence altına almış olduğu yaşama hakkı ve vücut bütünlüğüne dokunulmayacağı ilkesinin istisnası sadece acil tıbbi müdahale gerektiren durumlar paramedik unvanına sahip olan meslek mensuplarının eline bırakılmıştır.

İnsan hayatı üzerinde bu derece önemli bir görevi icra eden paramediklerin aldıkları tıbbi eğitimlerin 2 yıl gibi kısa süreli olması ve tıbbi bilgilerinin daha yüzeysel olması acil sağlık gibi önemli bir hizmetin sunumunda yetersizlikleri de beraberinde getirmektedir. Acil tıbbi müdahalede bu kadar önemli bir sorumluluğu üstlenen paramediklerin tıbbi eğitimlerinin daha kapsamlı, nitelikli ve içerikli olması kaçınılmaz gerçeklerdendir.

Acil tıbbi hizmetlerin görülmesinde ve hastaların daha kaliteli ve daha güvenilir bir acil sağlık hizmeti alabilmesi için Paramediklerin 4 yıllık bir fakülte eğitiminden geçirilerek tıbbi alt yapıları tam anlamıyla güçlendirilmelidir. Hastaları daha iyi bir şekilde değerlendirebilecek tıbbi bilgiye sahip olmaları için mesleki eğitimleri boyunca gerek teorik alt yapılarının gerekse uygulamalı eğitimlerinin ciddi, disiplinli ve özveriyle sağlanması gereklidir (Tentillier E, Heydenreich C, Cros AM, Schmitt V, Dindart JM, Thicoipe M. 2008:30-34). Acil tıbbi müdahale gerektiren hastalara daha kaliteli ve daha güvenilir hizmet vermenin yanı sıra yerinde ve zamanında gerekli olan acil tıbbi müdahaleyi uygulayarak hastaların yaşam kalitesini artırmak ve sağlık sisteminde maliyetleri azaltarak sağlık harcamalarında tasarruf sağlamak için paramediklerin mesleki eğitimlerinin baştan sona yeniden değerlendirilmesi öncelikli hedef olmalıdır.

Mesleki tanımları, Türk toplumu tarafından kolaylıkla anlaşılır bir şekilde düzenlenmeli, toplumun her ferdi tarafından anlaşılacak bir unvan seçilmelidir.

SONUÇ

Paramediklerin eğitimi ve acil hizmetlerin yönetimi için aynı uçak pilotlarında olduğu gibi üç ayda bir simulasyon, acil, afet senaryoları ile eğitilmeleri özellikle sel, deprem gibi problemlerle yüzyüze kalma ihtimali yüksek olan ülkemizde gereklidir.

Dünyada paramediklerin ön lisans sonrası uzmanlaşma alanları vardır. Bu alanlar: Deniz Paramediği, Savaş Paramediği, Tehlikeli Maddeler Paramediği, Hava Paramediği, Afet Ve Kurtarma Paramediği, Petrol ve Maden Paramediği şeklindedir.

Paramediklerin mezuniyet sonrası uzmanlaşmaları arzu edilen bir durumdur. Hastane öncesi sağlık hizmetlerinin yönetimi sağlık yönetiminin önemli ve ihmal edilmemesi gerekli konularından biridir.

KAYNAKLAR

1. Acil Sağlık Hizmetleri Yönetmeliği(ASHY) Resmi Gazete Tarih:11.05.2000. Sayı: 24046.

2. http://www.ispartasm.gov.tr/112acil/saglik.asp?id=1. Erişim tarihi: 05.05.2011.

3. http://www.nursepoint.com.au/Books/Emergency_and_Trauma_Care_Chapter_9.pdf. Erişim tarihi:05.05.2011.

4. http://www.thems.org/specialty_care.htm. Erişim tarihi: 05.05.2011.

5. Jones JH. Murphy MP,Dickson RL., Somerville GG., Brizendine GG., Brizendine EJ. (2004). Emergency physician-verified out-of-hospital intubation: miss rates by paramedics. Acad Emerg;11(6):707-709.

6. Mevzuat.basbakanlik.gov.tr;TMK.23. Türk Medeni Kanunu Madde 23. Erişim tarihi: 05.05.2011.

7. Nolan JP, Deakin CD, Soar J, Böttiger BW, Smith G European Resuscitation Council. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2005, Section 4. Adult advanced life support. Resuscitation,67(Suppl. 1)s,39–86

8. Oktay C. Afetlerde Hastane öncesi Müdahale ve Triyaj. Sted C.11 S.4 ,2002,136-137.

9. Tentillier E, Heydenreich C, Cros AM, Schmitt V, Dindart JM, Thicoipe M. Use of the intubating laryngeal mask airway in emergency pre-hospital difficult intubation. Resuscitation.;77,2008,s,30–34

10. www.anayasa.gov.tr Erişim tarih:i 05.05.2011.

11. www.osym.gov.tr/belge. Yüksek Öğretim Programları ve Kontenjanları. Erişim tarihi: 05.05.2011.

12. www.parder.org.tr. Erişim tarihi: 05.05.2011.